Chirurgia Colorettale

Chirurgia Colorettale

Il grosso intestino rappresenta il tratto terminale del tubo digerente. Esso comincia dalla valvola ileo-cecale, che ne segna il limite verso il tenue e termina in corrispondenza dell’orificio anale. Secondo la nomenclatura anatomica il grosso intestino comprende tre parti, cieco, colon e retto. Il colon si divide in ascendente, trasverso, discendente e sigmoideo; il retto si divide in:
  • retto intraperitoneale
  • retto extraperitoneale (retto pelvico)
  • canale anale
Il colon:  Il colon o intestino crasso è un organo deputato al riassorbimento dell’acqua  e delle sostanze nutritive degli alimenti. Inizia a livello della valvola ileociecale, dove si trova l’appendice e termina a livello dell’ano.La patologia del colon si divide in due grosse branche: benigna e maligna.Quella benigna comprende la malattia diverticolare, che è di gran lunga la più frequente tra quelle non tumorali e il gruppo delle MICI ovvero le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali che a loro volta comprendono il Morbo di Cronh e la Retto Colite Ulcerosa.Il carcinoma del grosso intestino rappresenta una delle principali cause di mortalità per cancro in tutti i Paesi occidentali. In Italia si ammalano ogni anno di tumore maligno del colon-retto circa 28.000 personeTumore del colon: il tumore del colon è il secondo per frequenza nei paesi europei ad alto sviluppo economico.Immagine-Colorettale-anatomia-2I fattori di rischio che predispongono a questa patologia son l’età, l’anamnesi personale positiva per polipi colo rettali o per neoplasie del colon retto, fattori ambientali (prevalentemente di natura alimentare). Anche fattori genetici possono predisporre  all’insorgenza di questo tipo di tumori come  la poliposi familiare (FAP) o poliposi amartomatose.Circa i 2/3 dei tumori del colon sono localizzate a livello del sigma-retto  mentre il restante 1/3 è distribuito in egual misura tra il cieco-ascendente e il retto.Sintomi:  la sintomatologia più frequente è caratterizzata da un’alterazione dell’alvo. Periodi di stitichezza che si alternano repentinamente a periodi di diarrea. Se la neoplasia è localizzata a livello del sigma o del retto la PROCTORRAGIA(emissione di sangue rosso con le feci)  è molto frequente. Se invece il tumore è situato nelle parti più prossimali del colon (cieco, colon destro, trasverso o discendente) è più facile trovare il SANGUE OCCULTO nelle feci, ovvero sangue che non riusciamo a vedere e a distinguere chiaramente perché impastato con il bolo fecale. Solo specifici esami delle feci ci possono confermare la presenza di sangue. È infatti l’esecuzione di questo esame il miglior screening per la popolazione per questo  tipo di tumore.Diagnosi: il primo passo per una corretta diagnosi si basa sull’esame obiettivo. Momento fondamentale è costituito dalla visita con la palpazione dell’addome che potrebbe evidenziare la presenza di masse. La visita proctologica che deve comprendere un’esplorazione rettale e un’anoscopia può essere il primo passo per una diagnosi di tumore del retto. Un esame più completo è la colonscopia che permette lo studio di tutto il colon e rende anche possibile l’esecuzione di biopsie, per un esame istologico,  nel caso si trovasse una lesione sospetta. Nel caso il paziente sia mpossibilitato ad eseguire una pancolonscopia l’Rx clisma opaco(indagine radiologica) può essere una valida alternativa diagnostica. Oggi anche la colon TC( TAC virtuale) ci permette uno studio preciso di tutte i segmenti del colon ma non ci permette di eseguire prelievi bioptici. Esistono anche esami del sangue, chiamati marcatori tumorali, che ci possono aiutare a fare diagnosi. I più specifici son li CEA (antigene carcino-embrionario), che è  utilizzato per lo screening ed è anche indice dell’andamento della malattia, di eventuali riprese della stessa e dell’efficacia della chemioterapia e il Ca 19.9 o GIKA.

LE PATOLOGIE

Patologia: Malattie diverticolare del colon

dicerticoli1Diverticolosi e diverticolite.Questa malattia dei paesi sviluppati dipende essenzialmente dalla dieta ed è causata da stitichezza cronica. All’origine di questa malattia ci sono delle deformazioni delle pareti intestinali come sacche, chiamate diverticoli. Queste piccole sacche si trovano nella parte interna del sistema digerente, precisamente nella zona più delicata dell’intestino. Seri problemi di salute possono verificarsi solo quando il diverticolo diventa infetto, il che può portare ad infiammazione del colon- diverticolite.La prima causa di una malattia diverticolare è una dieta con quantità di fibra insufficiente. Questa malattia è stata documentata sin da quando gli uomini hanno cominciato a mangiare cibi elaborati tecnologicamente, cibi che di regola mancano di fibra. Inoltre, il consumo di verdura, frutta e legumi è diminuito. Per questo l’infiammazione del colon esiste solo nei paesi sviluppati del Nord America, in Australia e nei paesi dell’Europa, mentre è rara fra gli abitanti dell’Africa e dell’Asia.dicerticoliIl colon è il tratto più vulnerabile di tutto il tratto digestivo. Questa malattia consiste in piccole sacche nella mucosa interna che si sviluppano divaricando i muscoli del colon. Una volta che si sono formate diventano permanenti. Se ce ne sono molte la malattia viene chiamata diverticolite. Nella maggior parte dei casi queste escrescenze si formano nell’area in cui la pressione durante l’evacuazione intestinale è maggiore. Questa è in genere la zona del sigma (la curva a “s”) e della parte sinistra inferiore del colon. Quando le feci solide sono spinte fuori nella defecazione, si esercita un’eccesiva pressione nell’intestino e, nelle zone più deboli, la mucosa genera una specie di sacca, una ernia.La diverticolosi è proprio una ernia. Si presenta con piccole escrescenze che si formano lungo le pareti del colon. Esse sono molto simili alle bolle che si possono creare nelle pareti di una camera d’aria di bicicletta. I diverticoli possono essere dai 3 mm ai 3 cm di grandezza. Raramente si manifestano in persone sotto i 40 anni di età. La percentuale di incidenza cresce gradualmente con l’età e dopo gli 80 anni quasi tutti li hanno. Perchè? A parte una dieta povera di fibra, ci sono altri fattori che contribuiscono : obesità, stitichezza cronica, tessuto connettivo più debole nella vecchiaia, terapie cortisoniche, chemioterapia, sistema immunitario squilibrato, etc.La diverticolosi e i suoi sintomiIn generale non ci sono problemi apparenti. Se invece le difficoltà sono presenti, esse si manifestano sotto forma di un vago dolore nello stomaco e nel basso ventre, un senso di pienezza, gonfiore, e problemi ad evacuare. Ma le complicazioni possono essere molto più serie. Queste cominciano quando un pezzo di cibo indigesto rimane incastrato in un diverticolo, e che questo si infetta provocando così l’infiammazione del colon – diverticolite, che può diffondersi in tutta l’area circostante. Questa condizione è caratterizzata da un aumento della temperarura corporea e da un chiaro dolore nella parte sinistra della pancia. Di solito un improvviso sanguinamento dal retto segnala la presenza di infezione.A quale pericolo si può andare in contro se si dovessero infiammare i diverticoli?La diverticolite può provocare la presenza di sangue nelle feci. Questo significa che l’infiammazione del colon può ledere i vasi sanguigni e portare ad un forte sanguinamento. Un diverticolo infiammato si perfora più facilmente. Nel caso in cui il contenuto intestinale infettato penetri nella cavità addominale, provoca un’ infezione del peritoneo che può essere letale: la peritonite. Se questo succede, l’addome fa molto male, è duro e teso, può esserci un senso di soffocamento, i gas non possono essere eliminati e la temperatura del corpo cresce.L’infiammazione può seguire anche un corso più lento e gradualmente diffondersi agli organi vicini. Questa è un’altra seria complicazione nella quale si formano le fistole. Queste sono dei collegamenti abnormi simili a condotti fra l’intestino e la vescica o altri organi, che diffondono i batteri dell’intestino in altri organi. Nelle donne si manifetsa molto spesso anche con problemi vaginali che si manifestano con perdite vaginali purulente, o batteri e globuli bianchi nell’urina, dolore e sensazione di bruciore durante la minzione, e un’infiammazione della vescica che diventa recidiva anche dopo essere stata trattata con antibiotici.Ormai tutte le linee guida sono concordi nel proporre alla chirurgia quei pazientiate che hanno avuto almeno due episodi di diveticolite acuta.L’intervento a cui vengono sottoposti i pazienti è quello di emicolectomia sinistra  laparoscopica che, se effettuati nei giusti tempi e modi, può risolvere la situazione definitivamente e senza sequele.

Terapia Chirurgica: Emicolectomia sinistra laparoscopica

La  terapia della patologia diverticolare  è diversa in rapporto alla gravità della sintomatologia, al numero di episodi occorsi al paziente e l’intensità degli stessi.

Dopo gli accertamento di routine, TAC addome ed eventualmente Rx clima opaco, se la dicerticolite non è complicata da perforazione o ascessi, il trattamento rimane nella maggior parte dei casi conservativo. Il paziente necessita comunque di un ricovero dove verrà sottoposto a terapia antibiotica in vena, idratazione tramite flebo, e digiuno.

Se invece la diverticolite si è “complicata” con raccolte, ascessi o perforazioni, o gli episodi acuti (con dolore e necessità di recarsi al proto soccorso) si susseguono sempre più frequentemente e in base a linee guida internazionali, al paziente viene proposto l’intervento chirurgico che andrà a risolvere definitivamente il suo problema.

L’intervento indicato in caso di patologia diverticolare può variare dalla semplice emocolectomia sinistra, che oggigiorno viene eseguita per via laparoscopica, per i casi non complicati, alla resezione “in
due tempi”. Quest’ultima consiste in un primo intervento in cui si va resecare il tratto di sigma interessato dalla malattia abbandonando il moncone del retto defunzionalizzato e confezionata una colo-stomia terminale sul colon discendente. Susseguirà poi un secondo intervento in cui il chirurgo andrà a ricollegare i trocar sxdue pezzi di intestino. Ovviamente se si riuscisse ad evitare questa procedura sarebbe ideale. L’intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica è sicuramente un intervento meno invasivo. Viene effettuato praticando 4 piccole incisioni (2 da 1 cm. e 2 da 5 mm.) sull’addome ed un piccolo taglio di circa 3 cm. in fossa iliaca sinistra da cui viene estratto il pezzo di intestino malato.  I vantaggi della tecnica laparoscopica non sono solo quelli estetico ma sopratutto quelli funzionali. Il recupero post-operatorio è nettamente più veloce, c’è una minor incidenza di complicanze respiratorie, una più rapida ripresa della funzionalità intestinale ed un più rapido ritorno ala normali attività quotidiane.

Oggigiorno in casi selezionati questo IMG_9005_Fotorintervento può essere eseguito con la tecnica SILS(Single Incision Laparoscopic Survery), ovvero tutto l’intervento viene eseguito tramite una piccola incisione di 2,5 cm para-ombelicale. Questa tecnica, utilizzata anche per la colecistectomia, l’emicolectomia destra e per alcuni interventi di chirurgia barbarica, permette di avere notevoli risultati estetici e funzionali.

 

Patologia: Neoplasia Colon Destro

Il tumore a carico del colon destro si può sviluppare in diverse sedi di questo tratto dell'intestino.La neoplasia può essere situata a carico del passaggio tra ultima ansa ileale e cieco, a livello del cieco vero e proprio o a livello del colon ascendente.Se il tumore è situato in queste parti più prossimali del colon (cieco, colon destro, trasverso o disccolon destroendente) è più facile trovare il sangue occulto nelle feci, ovvero sangue che non riusciamo a vedere e a distinguere chiaramente perché impastato con il bolo fecale. Solo specifici esami delle feci ci possono confermare la presenza di sangue. È infatti l’esecuzione di questo esame il miglior screening per la popolazione per questo  tipo di tumore.l primo passo per una corretta diagnosi si basa sull’esame obiettivo. Momento fondamentale è costituito dalla visita con la palpazione dell’addome che potrebbe evidenziare la presenza di masse. L'esame fondamentale per eseguire una corretta diagnosi è sicuramente la colonscopia che permette di visualizzare tutto il colon e quindi, non solo accertarsi della lesione, ma anche eseguire biopsie per poter poi avere un riscontro istologico della malattia.Nell'eventualità che vi sia un riscontro di una lesione tumorale del colon destro, il paziente dovrà completare la diagnostica con l'esecuzione di una TAC addome e torace che saranno indispensabili, non solo per avere un quadro della situazione locale e generale dello stadio della malattia, ma anche come punto base (foto al tempo 0) per i successivi follow-up.Terminati tutti gli accertamenti il paziente è pronto per essere inviato all'intervento chirurgico, ed in questo caso all'intervento di emicolectomia destra che oggi, se non in casi particolari, viene eseguito con la tecnica laparoscopica.

Terapia Chirurgica: Emicolectomia destra Laparoscopica

L’indicazione più frequente all’emicolectomia destra è quella del cancro del colon destro o per lesioni infiammatorie, in particolare per il morbo di Crohn.

Oggigiorno il gold standard della chirurgia del colon destro è sicuramente la laparoscoemi dxpia. L’intervento si svolge attraverso 4 piccole incisioni (2 da 1 cm, e 2   da 5 mm.) sull’addome e da un’incisione di sevizio di circa 3 cm dalla quale si estrae il pezzo operatorio. L’intervento si svolge con  esattamente gli stessi dettami della chirurgia a cielo aperto, con la stessa attenzione all’asportazione dei  linfonodi e alla pulizia oncologica.

 

 

I grossi vantaggi  sono dovuti, non tanto per una questione estetica, bensì per vantaggi funzionali: precoce mobilizzazione, minor incidenza di problematiche respiratorie, più rapida rialimentEmi dx_Fotorazione (prima o seconda giornata post-operatoria), dimissione in tempi molto brevi (generalmente dopo 4 giorni dall’intervento). Il paziente sottoposto ad emicolectomia destra laparoscopica comincia a bere il giorno dopo l’intervento, assume una dieta semiliquida dopo due giorni e una dieta leggera dal terzo giorno dopo l’operazione. Fin dal primo giorni può alzarsi e camminare. le normali funzioni fisiologiche iniziano dalla seconda giornata fino ad una ripresa completa dopo 3-4 giorni.

Sils dxIl dolore, che è sicuramente un aspetto molto sentito dal paziente, è nettamente ridotto rispetto all’intervento tradizionale. Esistono comunque svariate terapia per controllare anche quel poco disagio per comunque esiste dopo un intervento chirurgico.

In casi selezionati questo intervento può essere eseguito anche con la tecnica SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) garantendo gli stessi risultati della laparoscopia tradizionale ma portando a termine tutta l’operazione da un piccolo taglio di 2,5 cm a livello para-ombelicale accentuando cosi  ulteriormente i vantaggi della mini-invasività.

Patologia: Neoplasia del Colon Sinistro

Come ampiamente spiegato in precedenza le lesioni del colon sinistro sigma-retto ricoprono i 2\3 nella distribuzione delle neoplasie colorettali.la sintomatologia si presenta principalmente con sanguinamento rosso vivo con le feci (Proctorragia) che solitamente viene inizialmente interpretata come “sanguinamento dalle emorroidi”. Solitamente solo un persistere di questa sintomatologia spinge il paziente a sottoporsi ad una visita specialistica.Fontamentale è la visita proctologica che deve comprendere un’esplorazione rettale e un’anoscopia e può essere il primo passo per una diagnosi di tumore del retto. Un esame più completo è la colonscopia che permette lo studio di tutto il colon e rende anche possibile l’esecuzione di biopsie, per un esame istologico,  nel caso si trovasse una lesione sospetta

Terapia Chirurgica: Emicolectomia Sinistra Videolaparoscopica

Questo tipi d’intervento chirurgico può essere eseguiti in chirurgia tradizionale o in laparoscopia. Io preferisco la tecnica laparoscopica che  consiste nell’esecuzione di un intervento chirurgico  tramite 4 piccole incisio
ni (2 da 5 mm e 2 da 1 cm.) praticate sull’addome attraverso le quali si introducono degli strumenti operatori e che permettono di “ VEDERE” tutto quello che c’è nell’addome. trocar-sx

L’intervento consiste nell’asportazione del colon sinistro, sigma e la prima porzione del retto. Il ripristino della continuità intestinale sarà eseguita confezionando una anastomosi tra il colon discendente ed il rett
o in modo da garantire il normale passaggio delle feci fino alla loro espulsione dall’ano.

 

La laparoscopia non vuole cambiare la sostanza dell’intervento e non deve essere nemmeno percepita come una semplice chirurgia estetica bensì un miglioramento nell’esecuzione dello stesso con innumerevo
i vantaggi e soddisfazione per il paziente, i famigliari, gli operatori sanitari e le strutture ospedaliere. Il paziente sottoposto ad questo tipo di chirurgia  beneficia di una più veloce e repentina guarigione con una riduzione sia dei tempi di ospedalizzazione che dei tempi di convalescenza. Esiste anche un netto benefico estetico con una riduzione delle incisioni chirurgiche che spesso tendono a scomparire nel giro di pochi mesi.