Chirurgia delle Emorroidi

La malattia emorroidaria costituisce un problema sciale. Le condizioni che predispongono a questa patologia o che voi si associano sono: fattori ereditari, costipazione, aumento della pressione intra-addominale, sforzo, lavoro estenuante e stress psichico.FISIOLOGIA:I cuscinetti emorroidari interni ed esterni costituiscono strutture anatomiche normali.Dal punto di vista istologico, i tre cuscinetti emorroidari sono costituiti da tessuto angiovascolare, ricco di schunt artero venosi. Queste comunicazioni sono controllate da una compressione meccanica derivante dal tono dello sfintere anale.Questo sistema di valvole a tenuta di liquidi assicura la completa continenza anale.La funzione della mucosa e del derma anale è di avvertire il contenuto rettale e di ricoprire i cuscinetti emorroidari formando così tre strati di mucosa che, espandendosi, permettono all’ano di dilatarsi in maniera ottimale. Di conseguenza, il rispetta e la preservazione chirurgica di queste strutture sia un vantaggio fisiologico tale da mantenere integre le funzioni sopra riportate.Nasce quindi la teoria che le emorroidi non siano altro che uno scivolamento verso il basso di una parte del rivestimento del canale anale.La teoria del prolasso è ormai accettata universalmente come del resto la classificazioni in quattro gradi:Grado 1: Prolasso mucoso interno che non si estende oltre il margine anale durante la defecazioneGrado 2: Prolasso mucoso esterno che si riduce spontaneamente dopo la defecazione.Grado 3: Prolasso mucoso esterno che può essere ridotto manualmente nell’ampolla, dove rimane.Grado 4: Prolasso mucoso esterno permanente, riducibile o non riducibile, che prolassa spontaneamente.Questa classificazione, sebbene accettabile, presenta un limite, perché si riferisce alla sola mucosa anale ed esclude il derma anale.La chirurgia delle emorroidi è da sempre stata vista con grande timore dai pazienti, diciamo pure come un vero e proprio incubo, sia per la grandissima intimità della zona colpita che per il dolore che l’intervento comporta. La chirurgia delle emorroidi si divide in due tipi di trattamenti: i trattamenti ambulatoriali e quelli chirurgici. Di norma quelli ambulatoriali sono riservati ai casi più semplici, quindi nei casi di emorroidi fino al secondo grado.trattamenti chirurgici sono più invasivi e sono necessari a partire dai casi di emorroidi di terzo grado. Sono sicuramente più duri da affrontare, ma rispetto a quelli ambulatoriali sono in linea generale anche maggiormente risolutivi, dal momento che hanno meno probabilità di recidive.

LE PATOLOGIE

Patologia: Patologia Emorroidaria

Le emorroidi sono una delle indisposizioni più frequenti, più della metà della popolazione svilupperà la patologia emorroidaria nel corso della propria vita, di solito dopo i 30 anni.la maggior parte delle persone soffre in silenzio per un lungo periodo prima ricercare aiuto.I metodi di trattamento attuale rendono alcuni tipi di asportazione delle emorroidi molto meno dolorosi.Spesso descritte come “vene varicose dell’ano o del retto”, le emorroidi sono un tessuto spugnoso, moto ricco di vasi sanguigni, situato nella parte terminale del retto e dell’ano.Possiamo dividerle inLe emorroidi esterne (fuori) si sviluppano vicino all’ano e sono certe da pelle molto sensibile. Se in una di loro si forma un coagulo di sangue, può manifestarsi un gonfiore doloroso. Al tatto le emorroidi esterne si presentano come una escrescenza o tumefazione dolente quando infiammata.Le emorroidi interne (dentro) si sviluppano nell’ano sopra la linea dentata. Emorragie indolori e prolasso durante l’evacuazione. Comunque un’emorroide interna può causare dolore intenso se prolassa completamente (sporge dall’orifizio anale e non rientra più all’interno dell’ano).CAUSA:la causa esatta della patologia emorroidaria è ignota, la stessa postura eretta dell’uomo crea un’alta pressione sulle vene rettali e qualche volta porta gonfiore. Atri fattori sono:InvecchiamentoStipsi cronicagravidanzaSforzo durante l’evacuazioneRestare molto a lungo in bagno (es. leggere sul water)In queste condizioni i tessuti che sostengono le vene si stirano causando la dilatazione delle vene, le loro pareti diventano più sottili e sanguinano. Se la tensione e la pressione continuano, le vene indebolite prolassano.Tra i vari sintomi caratteristici delle emorroidi troviamo:Emorragie durante l’evacuazioneProlasso durante l’evacuazionePrurito ante o perianaleDolore analeTumefazioni esterne dolenti

Terapia Chirurgica: Emorroidectomia sec. Milligan Morgan - Prolassectomia sec. Longo

Emorroidectomia sec. Milligan Morgan

Tra le più antiche tecniche di emorroidectomia c’è quella Milligan-Morgan, capostipite degli interventi di emorroidectomia con tecnica aperta.

Consiste in una tecnica di legatura bassa del gavocciolo emorroidario e ancora oggi la loro tecnica operatoria risulta essere tra le più usate e valide al mondo per la cura radicale delle emorroidi.

Questo tipo di operazione determina l’asportazione  chirurgica del tessuto in eccesso che provoca il sanguinamento o il prolasso. Milligan e Morgan indicano  di lasciare aperte le ferite per meglio favorire una cicatrizzazione spontanea (da qui la definizione di tecnica aperta). L’intervento di solito dura circa venti-trenta minuti, e può essere effettuato con anestesia spinale o, in casi particolari, generale.

INDICAZIONE AL’INTERVENTO
Questo tipo di intervento è indicato a tutti i pazienti che soffrono di emorroidi di III e IV grado, quelli con emorroidi recidive. La guarigione è assicurata nel 95% dei casi, facendo in modo che il numero  di recidive sia davvero molto basso. La degenza in ospedale è normalmente di una notte, mentre il recupero oscilla tra le le tre e le quattro settimane, durante le quali comunque il paziente potrà riprendere gradualmente le normali attività quotidiane e  lavorative. Prima del recupero, però, c’è il decorso post-operatorio, che è inutile negar
e non sia doloroso. Il dolore è naturale, visto che si sta pur sempre parlando di un  intervento in una zona estremamente sensibile, che lascia infatti ferite aperte che devono guarire spontaneamente. Il passaggio delle feci sopra queste piaghe provoca sicuramente dolore. Ma oggigiorno esistono farmaci che possono, se non togliere, rendere meno impegnativo mi decorso post-operatorio

Prolassectomia sec. Longo

RAZIONALE DELL’EMORROIDECTOMIA CON SUTURATRICE MECCANICA

E’ evidente che la correzione chirurgica delle emorroidi deve indirizzarsi alla riduzione del prolasso.

Questo risultato si ottiene resecando circolarmente la mucosa rettale nel canale anale in modo tale da preservare l’integrità dei cuscinetti emorroidari e ricollocando, nello stesso tempo, la mucosa anale, i cuscinetti emorroidari e l’anoderma nella loro posizione originaria nella parte alta del canale anale.

LongoQuesta operazione è eseguita per mezzo di un’apposita suturatrice circolare che realizza una sutura muco-mucosa in un ambiente ad alto impatto batterico.

 

 

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO

L’emorroidopessi con suturatrice circolare meccanica è indicata negli stati sintomatici di II°, III° grado interne.

Mentre è controindicata nel caso di fistola anale, ascessi, stenosi anale, prolasso rettale molto spesso o prolasso esterno delle emorroidi interne.

La sutura muco-mucosa interrompe i rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore, causando probabilmente una riduzione del flusso agli spazi subepiteliali e riduzione del prolasso della mucosa.

Patologia: Ragade Anale

La ragade anale è una patologia minore, infatti non è una patologia mortale, ma in compenso è una patologia dolorosissima, tanto dolorosa da provocare tutta una serie di patologie collaterali tra cui la paura di defecare, con le conseguenze che ne derivano.Il paziente che soffre di ragade anale non riesce a sedersi, e non trova pace neanche stando in piedi o sdraiato.Ha difficoltà ad addormentarsi e al mattino si alza più stanco di quando si è coricato.Il lavoro e tutte le attività quotidiane sono svolte co difficoltà.Durante la defecazione l’ano si dilata per far passare le feci.Se per qualche motivo l’ano si dilata troppo può succedere che la pelle in corrispondenza dell’ano si strappa e  si rompe.La rottura della pelle dell’ano si presenta come piccolo taglio, da cui fuoriesce un lieve sanguinamento che si può notare alla fine della defecazione.Questo tipo di sanguinamento è rappresentato da sangue rosso vivo. Una volta formatasi, questa lacerazione, determina un importante dolore.Il nostro cervello, per evitare che il continuo aprisi e chiudersi dell’ano “lesionato” continui a causare il dolore, determina un ipertono del muscolo che mantiene chiuso l’ano e riduce lo stimolo deflatorio per evitare l’apertura dell’ano.Questo meccanismo però fa in modo che, quando il paziente  è costretto a defecare, determina una violenta apertura dell’ano che riapre la ferita, impedendo la guarigione della ragade. Il dolore aumenta e il tono sfinteriale aumenta ulteriormente innescando un ciclo che perdura e si rinforza progressivamente.

Terapia Chirurgica: Escissione della ragade

Per permettere alla ragade di guarire dobbiamo far in modo che lo spasmo sfinteriale si risolva determinando un rilassamento del muscolo sfintere.

Esistono delle terapie mediche, sempre di prima scelta, e delle terapie chirurgiche.

Tra le prime possiamo trovare l’utilizzo di pomate ala nitroglicerina, dilatazioni meccaniche, infiltrazioni di botulismo.

L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione della ragade e nell’esecuzione di una sfinterotomia parziale (taglio parziale del muscolo sfintere).

E’ estremamente importante eseguire un intervento preciso in quanto un incisione eccessiva del muscolo potrebbe determinare una parziale incontinenza ai gas che risulterebbe estremamente fastidiosa.

E’ anche vere che solo la sfinterotomia garantisce che il muscolo possa avere degli spasmi involontari importanti permettendo così alla ragade di guarire.

Il post-operatorio non è particolarmente doloroso, anzi. Dopo l’intervento il paziente ha un miglioramento della sintomatologia quasi immediato, determinato proprio del fato che il muscolo si sia rilassato.

Patologia: Trombosi Eorroidaria

La trombosi delle emorroidi consiste nella formazione di un coagulo di sangue all’interno del gavocciolo emorroidario.Causa un dolore intenso e persistente, solitamente acuto dopo un sforzo o dopo un atto deflatorio difficoltoso.

Terapia Chirurgica: Escissione della trombosi

Il chirurgo può rimuovere il coagulo contenuto nel nodulo emorroidario con una piccola incisione. Questo trattamento si può eseguire in anestesia locale in ambulatorio con un immediato sollievo per il paziente.

Patologia: Legatura Elastica delle Emorroidi

Legatura elastica:Questa tecnica è efficace per emorroidi interne di secondo grado che sanguinano. Quando le e emorroidi professano verso l’esterno non è più possibile eseguire la legatura elastica in quanto il “laccio” cadrebbe su una porzione di tessuto sensibile causando dolore e quindi la necessità di rimuovere l’elastico. 

Terapia Chirurgica: Legatura elastica

 

La procedura consiste nell’applicazione di un piccolo anello elastico alla base dell’emorroide, “strozzandola”  ed impedendo il flusso sanguigno.

Legatura elastica

L’emorroide e l’elastico cadono spontaneamente in alcuni giorni e la ferita guarisce in una o due settimane.